|
Informacja dla uczestników badania naukowego pt.: „Analiza popularności diet odchudzających wśród wybranej grupy kobiet w wieku 25 - 55 lat.”
Badanie naukowe na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Badanie zostało zaprojektowane w celu uzyskania informacji na temat diet odchudzających jakie Pani stosowała/ stosuje. Celem badania jest analiza popularności diet odchudzających, oczekiwań, efektów, stanu zdrowia oraz samopoczucia podczas ich stosowania. Badanie składa się z kwestionariusza ankietowego, w którym znajdą się pytania na temat stosowanych przez Panią diet, długości ich trwania, efektów. Uczestnictwo w tym badaniu jest całkowicie dobrowolne, nieodpłatne. Ma Pani możliwość odmówienia udziału w badaniu lub wycofania się z niego w każdej chwili bez podania powodu. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisje Bioetyczną na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Dziękuję za przeczytanie karty informacyjnej.
Niniejszym oświadczam, że:
Zostałam poinformowana przez Tamarę Lewandowską (imię i nazwisko badacza) o planowanym badaniu naukowym „Analiza popularności diet odchudzających wśród wybranej grupy kobiet w wieku 25 - 55 lat” (tytuł badania), w szczególności o jego założeniach, celach, przebiegu i sposobie przeprowadzania, a także że otrzymałam, przeczytałam i zrozumiałam pisemną informację dla uczestnika tego badania naukowego.
Otrzymałam zadowalające odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i rozumiem wszystkie przekazane mi informacje dotyczące tego badania naukowego.
Zostałam poinformowana, że udział w badaniu naukowym jest absolutnie dobrowolny.
Zostałam poinformowana, że mogę wycofać się z udziału w tym badaniu naukowym w dowolnym momencie, bez podania przyczyn, a moja decyzja nie pociągnie za sobą żadnych kar ani utraty praw, które mi przysługują z innych tytułów, w szczególności prawa do opieki zdrowotnej.
Dobrowolnie wyrażam zgodę na udział w badaniu naukowym „Analiza popularności diet odchudzających wśród wybranej grupy kobiet w wieku 25 - 55 lat”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z udziałem w niniejszym badaniu przez kierownika badania i inne osoby lub podmioty przeprowadzające to badanie w zakresie wskazanym w informacji dla uczestnika badania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTKI:
ankieta
